Dossier de pré-admission

Nom et prénom de la personne complétant le formulaire *

Lien avec le patient *
FamilleOrganisme de tutelleProfessionnelAutre

Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance *

Pathologie concernée *
Accompagnement à la parentalitéAllergiesAsthmeDermatite atopiqueDiabèteHémophilieMucoviscidoseObésitéTCAAutre

Niveau scolaire actuel *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Email *

Choix du séjour *
Période scolaireHors période scolaireUEP (un adulte doit obligatoirement accompagné le patient pendant le séjour)UEA

Période souhaitée *

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